Epicrisis Apa Ia Berfungsi, Bagaimana Ia Dilakukan dan Contoh

The episodis ia adalah ringkasan klinikal, lengkap dan terperinci, yang dilakukan pada keluar dari orang yang telah dimasukkan ke hospital. Ringkasan ini memberikan maklumat tentang proses kemasukan ke hospital dari permulaan penyakit sehingga resolusinya. Ia adalah bersamaan dengan laporan pelepasan perubatan.

Adalah menjadi tanggungjawab doktor yang hadir untuk menulis epikrisis pada masa pelepasan hospital. Tanggungjawab ini hanya boleh diwakilkan kepada profesional yang berkaitan dengan pesakit.

Sejarah klinikal pesakit mempunyai semua maklumat mengenai status kesihatan, semasa dan masa lalu, seseorang. Semasa kemasukan ke hospital, dokumen ini berguna untuk mengetahui sebab rundingan atau kemasukan dan evolusi gambar klinikal. Epicrisis mensintesis sejarah klinikal berdasarkan data paling relevan yang terdapat di sana.

Seperti mana-mana rekod perubatan, episithis mempunyai watak yang benar, sah dan sulit. Maklumat yang dikandungnya mestilah jelas, koheren, boleh dipercayai dan boleh diverifikasi kerana pentingnya kepada pesakit. Ia adalah alat yang membolehkan panduan perubatan berikutnya, berdasarkan data terkini dan terkini.

Walaupun episrisis menghormati kandungan dan urutan data, terdapat variasi dalam format dan gaya penulisan.

Indeks

• 1 Apa gunanya??
• 2 Ciri-ciri
• 3 Bagaimana ia dilakukan??
  • 3.1 Data am
  • 3.2 Sejarah klinikal
  • 3.3 Evolusi
  • 3.4 Rawatan
  • 3.5 Kesimpulan
  • 3.6 Cadangan
• 4 Contoh
  • 4.1 Hospital SCDJ
  • 4.2 Epicrisis
• 5 Rujukan

Apa itu??

Terdapat banyak kelebihan yang dibawa oleh epikrisis yang baik. Kebergunaan epicrisis yang berkaitan dengan hak setiap individu untuk mengetahui status kesihatan mereka dan prosedur yang dilakukan untuk mencapai peningkatan atau mengubati mereka. Pada masa pelepasan dari pusat hospital, pesakit mempunyai hak untuk mendapatkan laporan perubatan.

- Menyediakan pesakit dengan data mengenai penyakitnya dan rawatan yang digunakan untuk mencapai penawar atau pembaikannya.

- Sumber rujukan untuk doktor lain untuk mengetahui latar belakang patologi seseorang, serta rawatan sebelumnya.

- Ia adalah alat yang berguna apabila menubuhkan tuntutan atau tindakan undang-undang untuk penyelewengan (undang-undang).

- Mempamerkan cadangan dan cadangan bagi rawatan pesakit luar dan penyelenggaraan kesihatan.

Ciri-ciri

- Ia mesti objektif. Kandungan episithis adalah berdasarkan rekod perubatan yang disediakan oleh sejarah perubatan. Anda tidak boleh memiliki data palsu atau menambahkan kandungan tambahan kepada yang dinyatakan dalam dokumen lain.

- Jelaskan pendedahan. Walaupun mengandungi bahasa perubatan, kandungannya haruslah mudah difahami dan difahami.

- Koheren Urutan kejadian penyakit bertulis mestilah berkaitan dengan realiti, dari segi evolusi dan kronologi.

- Benar Data yang disediakan oleh epikrisis mestilah bertepatan dengan maklumat yang diberikan oleh pesakit dan rekod yang dibuat. Pendapat doktor dan penilaian bertulis mereka juga harus didedahkan tanpa perubahan.

- Dokumen perubatan-undang-undang Kedua-dua sejarah dan episodis merupakan sokongan tindakan perubatan yang dilakukan pada setiap pesakit. Apa-apa tindakan undang-undang - seperti tuntutan mahkamah - akan mengambil kira maklumat yang terkandung di dalam dokumen ini.

Bagaimana ia dilakukan??

Episrisis mesti didasarkan pada data yang terkandung dalam sejarah klinikal. Kandungan mestilah gambaran yang benar dari data yang disediakan oleh dokumen, maka objektivitasnya; oleh itu, ia tidak mengakui perubahan atau pengubahsuaian. Penyediaan laporan perubatan pelepasan sepadan dengan doktor yang hadir.

Maklumat am

Dokumen ini mesti disediakan dalam format di mana institusi kesihatan dikenalpasti. Struktur episnisis mesti mengandungi pengenalpastian yang betul pesakit, termasuk nama penuh, seks, umur, kad pengenalan dan alamat kediaman. Adalah penting untuk merakam tarikh berlepas.

Sejarah klinikal

- Sebab rundingan dan ringkasan penyakit.

- Diagnosis sementara dengan mana dia dimasukkan ke pusat kesihatan.

- Masa hospitalisasi, menunjukkan tarikh kemasukan dan pelepasan yang tepat

Evolusi

Ini menerangkan dengan cara yang disintesis perjalanan penyakit semasa dimasukkan ke hospital.

- Status klinikal pesakit semasa dimasukkan ke hospital.

- Keputusan ujian perubatan komplementer, seperti makmal, imej dan ujian khas.

- Perubahan dalam diagnosis akibat penilaian tambahan atau hasil ujian.

- Komplikasi semasa tempoh hospital.

- Penemuan penyakit lain atau keadaan klinikal berbeza dari yang menyebabkan kemasukan

Rawatan

Ia merangkumi rawatan yang diterima, dengan mengambil kira rawatan perubatan dan ubat-ubatan yang digunakan; rawatan ini boleh menjadi farmakologi dan tidak farmakologi.

Prosedur lain seperti penawar yang dilakukan dan pembedahan kecil dimasukkan. Dalam kes pembedahan, jenis campur tangan yang dilakukan mesti dinyatakan.

Kesimpulan

Ia termasuk pertimbangan perubatan atau kesimpulan selepas dimasukkan ke hospital. Ini mewujudkan keputusan akhir status kesihatan pesakit:

- Jumlah ubat.

- Penyembuhan separa.

- Kegigihan gambaran klinikal atau pertimbangannya sebagai proses kronik.

- Prognosis, jika tidak ada peningkatan atau jika ia adalah penyakit kronik.

Cadangan

- Farmakologi, mendedahkan ubat sementara atau kekal yang perlu diterima.

- Bukan farmakologi Diet, cadangan aktiviti fizikal, rehat rehat.

- Perundingan perubatan berikutnya, oleh doktor atau rawatan. Ini dilakukan untuk memeriksa status kesihatan selepas keluar.

- Rujukan kepada pakar, yang berlaku dalam kes penyakit yang didiagnosis semasa tempoh rawat inap.

- Terapi fizikal dan pemulihan, apabila diperlukan.

- Kecacatan sementara atau kekal. Kesimpulan yang sepadan dengan sekuel fizikal atau mental penyakit ini.

Akhirnya, laporan itu mestilah mengenal pasti doktor yang hadir, tandatangan tangannya serta data berkaitan kelayakan profesionalnya. Meterai dan tandatangan alamat institusi akan menjadi pengesahan laporan yang dibuat.

Contoh

Hospital SCDJ

Epicrisis

Pesakit: Juan Pérez

Umur: 40 tahun

Sijil: 18181818

Tarikh: 06/16/2018

Alamat: Jalan utama # 12. Avenida Independencia. Bandar asalnya.

Ringkasan perubatan

Sebab untuk berunding: sakit perut, mual, muntah, kenaikan haba.

penyakit semasa: pesakit lelaki 40 tahun yang meminta petunjuk selama 3 hari penyakit evolusi dicirikan oleh sakit perut, epigastric, keamatan yang kuat, radiasi dalam masa beberapa jam untuk lekuk iliac betul, disertai dari awal dengan rasa mual-muntah dan menaik tidak termal termal, jadi dia pergi ke pusat ini.

Diagnosis pendapatan sementara

1- Perut akut pembedahan.

2 - appendicitis akut.

Tarikh kemasukan: 06/14/2018 

Tarikh berlepas: 06/16/2018

Hari penghospitalan: 3

Evolusi

Pesakit yang dari kemasukan mempunyai gejala yang berterusan. Diet pemakanan, penghidratan, ujian paraklinik dan penilaian oleh pembedahan ditunjukkan. Makmal menyimpulkan leukositosis dengan kiraan 18,000 x mm3 dengan sisihan yang jelas ke kanan.

Penilaian oleh pembedahan mengesahkan diagnosis apendisitis akut, jadi pemeriksaan preoperatif kecemasan dan pembedahan diminta..

Postoperative tanpa komplikasi Evaluasi kardiovaskular menunjukkan angka tekanan darah tinggi, yang dikekalkan sehingga semalam, memerlukan antihipertensi.

Untuk penambahbaikan gambar klinikal hari ini, maka diputuskan pelepasannya.

Rawatan

Pembedahan: appendectomy oleh teknik McBourney.

Farmakologi: Terapi antibiotik, tekanan darah tinggi, penghidratan + perlindungan lambung.

Kesimpulannya

Pesakit dengan pembaikan klinikal selepas campur tangan, tanpa komplikasi dalam tempoh selepas operasi segera. Tolerasi makanan. Anda mesti pergi ke kawalan jantung secepat mungkin.

Diagnosis pelepasan

1- Masa pasca operasi segera apendiks.

2- Tekanan darah tinggi.

Cadangan

- Rawatan dengan antibiotik selama 7 hari. Analgesik hanya dalam kes kesakitan.

- Pemakanan lembut sehingga kawalan perubatan. Rawatan harian luka pembedahan.

- Rehat fizikal selama 1 bulan.

- Kawalan perubatan dalam masa 10 hari.

- Pergi ke ubat dalaman atau konsultasi kardiologi untuk kawalan tekanan darah.

Menghadiri doktor

20202020 Sijil

Carnet No. 131313

Pendaftaran kebersihan 2323

Rujukan

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epicrisis Pulih dari bigmed.info
2. Wikipedia (Pulangan terakhir 2018). Sejarah perubatan Diambil dari en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epicrisis Diambil dari en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Sejarah penyakit semasa (HPI). Diperolehi daripada meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Pelepasan episodis, sejarah perubatan. Diambil dari acikgunluk.net