Ciri-ciri Acara Sentinel, Perbezaan dengan Peristiwa dan Contoh Adverse

A acara sentinel semuanya adalah keadaan yang tidak dijangka, tidak berkaitan dengan sejarah semula jadi penyakit ini, yang menimbulkan risiko integriti fizikal, kesihatan dan juga kehidupan pesakit. Secara umum, peristiwa sentinel mempunyai kaitan dengan prestasi kakitangan kesihatan.

Peristiwa ini dikaitkan dengan kebanyakan kes dengan kesilapan manusia atau peralatan semasa proses penjagaan kesihatan. Kepentingan pengenalpastian betul peristiwa sentinel adalah yang paling boleh dielakkan apabila melaksanakan protokol tindakan yang betul. Matlamatnya ialah kadar anda mendekati sifar.

Acara sentinel mempunyai implikasi etika dan undang-undang untuk kakitangan dan institusi. Walaupun pelaksanaan setiap perbuatan perubatan mempunyai tanggungjawab individu, institusi mesti menjamin keselamatan pesakit. Untuk ini mereka melaksanakan protokol tindakan dalam setiap kes, serta langkah pengawasan yang mencukupi.

Indeks

• 1 Ciri-ciri utama
• 2 Perbezaan antara acara sentinel dan peristiwa buruk
• 3 Acara sentinel yang paling biasa
• 4 Contoh
• 5 kegagalan-kegagalan 
• 6 Rujukan

Ciri-ciri utama

Untuk peristiwa buruk untuk dianggap sebagai peristiwa sentinel, ia mesti memenuhi dua ciri asas:

- Menghasilkan kerosakan atau meletakkan kesihatan atau kehidupan pesakit berisiko.

- Berhubung dengan prosedur semasa proses penjagaan kesihatan, walaupun ia bukan prosedur perubatan.

Dalam pengertian ini titik pertama adalah sangat penting, kerana terdapat kecenderungan untuk mengkatalogkan sebarang kesalahan semasa penjagaan pesakit sebagai peristiwa sentinel, namun tidak penting, dan itu tidak benar.

Ia menyebabkan kerosakan atau meletakkan pesakit pada risiko 

Ambil kes pembantu makmal yang akan mengambil sampel darah dan tidak boleh melakukannya pada tusukan pertama, yang diperlukan untuk mencuba lebih dua kali.

Tidak syak lagi ini menimbulkan ketidakselesaan bagi pesakit, tetapi dalam hal ini tidak menjejaskan kesihatan atau kehidupan mereka, sehingga tidak dapat diklasifikasikan sebagai peristiwa sentinel..

Sebaliknya, mari kita lihat kes di mana seorang pesakit yang diberitahu 3 unit heparin, dan sebaliknya diberi 3 unit insulin kerana botol itu keliru.

Dalam kes ini, pentadbiran insulin boleh menyebabkan hipoglikemia dalam pesakit bukan diabetes dan boleh mengakibatkan kematian. Oleh itu, ini adalah peristiwa sentinel.

Berkaitan dengan perbuatan yang dilakukan untuk penjagaan kesihatan pesakit 

Jika pesakit jatuh dari katil di rumah yang menerima ubat yang diberikan, ia adalah satu peristiwa buruk, tetapi jika kejatuhan berlaku semasa pengusung itu diluluskan kepada jadual x-ray, ia adalah satu acara sentinel.

Seperti yang dapat anda lihat, dalam kedua-dua kes itu adalah kejatuhan dan tidak kedua-dua peristiwa itu adalah tindakan perubatan yang sedang dibangunkan (suntikan, pembedahan, kajian, dll.). Walau bagaimanapun, dalam kes kedua ia adalah peristiwa sentinel, kerana ia berlaku dalam pemindahan di institusi kesihatan untuk menjalankan kajian yang berkaitan dengan kesihatan.

Apabila kejatuhan itu dapat menyebabkan kerosakan kepada kesihatan dan kehidupan pesakit, kejatuhan kedua memenuhi kedua-dua syarat untuk layak sebagai acara sentinel.

Perbezaan antara acara sentinel dan peristiwa buruk

Acara sentinel dicirikan dengan dijana dalam rangka intervensi perubatan dan bergantung kepada keadaan persekitaran perubatan dan prestasi tenaga kesehatan..

Sebaliknya, kejadian buruk mempunyai pembolehubah yang dikaitkan dengan pesakit dan reaksinya (pembolehubah biologi), serta elemen alam sekitar yang berada di luar kawalan tenaga kesihatan.

Acara sentinel yang paling biasa

Seperti yang telah disebutkan, peristiwa sentinel dikaitkan dengan kesilapan manusia atau kegagalan teknikal semasa pelaksanaan perbuatan secara langsung atau tidak langsung berkaitan dengan penjagaan kesihatan..

Walaupun beberapa peristiwa sentinel dapat diklasifikasikan sebagai penyelewengan perubatan, yang lain tidak. Oleh itu, kadang-kadang kedua-dua istilah keliru apabila pada hakikatnya mereka bertindih pada satu ketika, tetapi mereka tidak sama.

Antara peristiwa yang paling umum ialah:

- Pesakit jatuh.

- Kecederaan yang disebabkan oleh kerosakan peralatan.

- Pembedahan di tempat yang salah.

- Melakukan prosedur yang salah.

- Kelewatan dalam melaksanakan rawatan untuk beberapa keadaan.

- Kekeliruan dalam pentadbiran sesuatu ubat.

- Pentadbiran produk darah yang dimaksudkan untuk pesakit lain.

- Petunjuk dan / atau pentadbiran ubat yang dikontraindikasikan.

Senarai ini panjang dan boleh diperpanjang lagi, merangkumi pelbagai tindakan perubatan dan paramedis. Inilah sebabnya mengapa pemantauan dan kawalan peristiwa sentinel sangat penting.

Begitu juga dengan perkembangan protokol yang bertujuan untuk menghindari kesilapan manusia dan kegagalan peralatan adalah sangat penting. Objektifnya adalah untuk peristiwa sentinel untuk menghampiri sifar.

Contohnya

Beberapa contoh peristiwa sentinel adalah:

- Pesakit dipotong dengan lembaran kerusi roda yang longgar.

- Mata kanan dikendalikan dan bukan kiri

- Pembedahan trauma lengkap telah dicuba apabila kawalan kerosakan ditunjukkan.

- Pesakit dengan apendisitis dikendalikan 24 jam selepas kemasukan kerana tiada bahan atau kakitangan untuk melakukan operasi sebelum ini, walaupun - ia ditunjukkan untuk melaksanakannya secepat mungkin.

- Pesakit yang menerima insulin dan bukan heparin.

- Mungkin ada dua konsentrat globular tiba: A untuk pesakit 1 dan B untuk pesakit 2. Tetapi apabila mereka diletakkan terdapat kegagalan pengesahan dan setiap pesakit menerima konsentrasi globular yang sesuai dengan yang lain.

- Pesakit yang dikenali sebagai alahan kepada penisilin menerima dos antibiotik ini.

Kegagalan semata-mata

Akhirnya, adalah penting untuk menyebutkan kesalahan-kesalahan separa. Ini tidak lebih daripada peristiwa sentinel dalam kuasa yang telah dielakkan kerana protokol kawalan dan penyeliaan bekerja dengan betul.

Mengambil contoh sebagai contoh dua peristiwa sentinel yang paling sering disebutkan sebelumnya. Ia mungkin bahawa produk darah akan diberikan kepada pesakit yang salah; Walau bagaimanapun, memandangkan nombor transfusi mesti ditandatangani oleh doktor, jururawat dan bioanalisa, salah seorang yang bertanggungjawab memperhatikan dan membetulkan kesilapan.

Perkara yang sama boleh digunakan untuk pembedahan mata yang salah; dalam kes ini saya fikir dia akan beroperasi mata yang betul, tetapi pada musik senarai semak dan doktor pakar bius mendapati adalah bahawa pembedahan terjadual adalah mata kiri, sekali gus mengelakkan kesilapan yang serius.

Dalam kedua-dua kes peristiwa itu diklasifikasikan sebagai kegagalan-kegagalan, memandangkan ia adalah peristiwa sentinel yang dibatalkan kerana pelaksanaan langkah-langkah kawalan yang betul.

Rujukan

1. Amaran, S. E. (2008). Kelakuan yang melemahkan budaya keselamatan. Peringatan peristiwa Sentinel, (40).
2. Alert, S. E. (2006). Menggunakan rekonsiliasi ubat untuk mengelakkan kesilapan. Jurnal Kualiti dan Keselamatan Pesakit [dalam talian bersiri], 32 (4), 230-232.
3. Baker, E. L. (1989). Sistem Pemberitahuan Acara Sentinel untuk Risiko Pekerjaan (SENSOR): konsep. Jurnal Kesihatan Awam Amerika, 79 (Suppl), 18-20.
4. Saufl, N. M. (2002). Acara Sentinel: pembedahan tapak yang salah. Jurnal PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D. C., & Dettori, J. R. (2010). Mengelakkan pembedahan tapak yang salah: semakan sistematik. Tulang belakang, 35 (9s), s28-s36.
6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Kesilapan / salah tapak, prosedur yang salah, dan kejadian buruk pesakit-pesakit: boleh dicegah? Arkib pembedahan, 141 (9), 931-939.
7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Kesilapan / salah tapak, prosedur yang salah, dan kejadian buruk pesakit-pesakit: boleh dicegah? Arkib pembedahan, 141 (9), 931-939.
8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Penggunaan borang menandakan anatomi sebagai alternatif kepada Protokol Universal untuk Mencegah Tapak Salah, Prosedur Salah dan Pembedahan Orang Yang Salah. Jurnal Pembedahan Amerika, 200 (6), 803-809.