Kongsi:
Ciri-ciri dan Contoh Acara Cuasifalla
A acara quasifalla, juga dipanggil hampir kegagalan atau kegagalan separa, adalah apa-apa tindakan yang boleh menyebabkan peristiwa buruk tetapi, mujurlah atau melalui campurtangan yang tepat pada masanya, tidak berlaku. Dalam beberapa literatur juga dianggap sebagai quasifalla kepada kesilapan perubatan yang, walaupun telah wujud, belum dikenal pasti, jadi tidak ada catatan daripadanya.
Mengenalpasti dan menganalisis quasifallas membolehkan mengenal pasti di mana kelemahan mungkin dalam sistem penjagaan kesihatan dan kekuatannya, memandangkan beberapa unsur sistem tersebut berjaya menentukan dan menghentikan peristiwa buruk..
Sebaliknya, peristiwa yang merugikan adalah kerosakan yang dialami oleh pesakit semasa proses penjagaan perubatan, menyebabkan perpanjangan kemasukan ke hospital dan / atau ketidakupayaan pada saat pelepasan.
Keadaan kejadian buruk dan kegagalan separa biasanya digunakan dalam sistem kawalan kualiti penjagaan kesihatan untuk menangani isu keselamatan pesakit dan pengurusan risiko hospital..
Indeks
- 1 Ciri-ciri utama
- 1.1 Kesalahan manusia
- 1.2 Kerumitan tidak sinonim dengan keberkesanan
- 2 Contoh peristiwa quasifallas
- 2.1 Kes 1
- 2.2 Kes 2
- 2.3 Kes 3
- 3 Topik kepentingan
- 4 Rujukan
Ciri-ciri utama
Di kawasan kesihatan, pendaftaran acara quasifalla adalah sangat penting, memandangkan mencari kualiti penjagaan dan keselamatan pesakit. Ciri-ciri yang paling relevan dalam acara quasifalla adalah seperti berikut:
- Kejadian sepatutnya gagal memberi mudarat kepada pesakit.
- Apabila dikesan sebelum kejadian buruk berlaku, sistem kesihatan dapat menentukan kekuatannya.
- Sesetengah kajian mencadangkan bahawa peristiwa quasifallas boleh terdiri daripada dua jenis: mereka yang dikesan sebelum mencapai pesakit dan mereka yang mencapai pesakit tetapi tidak menyebabkan kerosakan.
- Pengulangan kejadian ini membayangkan kebarangkalian penting keputusan buruk yang serius, yang menunjukkan terdapat kegagalan operasi dalam kawalan pentadbiran kesihatan.
- Jenis peristiwa ini secara statistik lebih kerap daripada peristiwa buruk, walaupun sebahagian besarnya tidak didaftarkan seperti itu..
- Faktor yang mempengaruhi atau unsur-unsur dalam jenis kejadian ini adalah: kemungkinan kesalahan manusia, kerumitan rawatan atau prosedur dan kekurangan sistem kesihatan.
Kesalahan manusia
Mengenai kesilapan manusia di kawasan kesihatan, ia dianggap sebagai satu aspek yang menarik kerana walaupun profesional kesihatan adalah antara yang paling berkelayakan dan berdedikasi, mereka bekerja dalam sistem dengan ketidaksempurnaan.
Ia mengikuti bahawa kawalan risiko pesakit dan rakaman kesalahan dalam sistem dianggap sangat penting.
Kerumitan tidak sinonim dengan keberkesanan
Sistem ini mesti direka dengan cara yang mudah untuk melakukan perkara yang betul dan sukar untuk membuat kesilapan. Walau bagaimanapun, ini tidak bermakna ia semestinya menjadi rumit, kerana sistem yang lebih kompleks, dari sudut pandangan sistemik, lebih cenderung kepada berlakunya kesilapan.
Sistem penjagaan kesihatan di mana bilangan langkah yang akan dilaksanakan dikurangkan dan yang mempunyai kawalan pembolehubah dan tindakan yang jelas, akan mengelakkan kekurangan yang mungkin terpendam dalam keadaan yang sama.
Pendaftaran setiap acara quasifalla dalam mana-mana sistem haruslah wajib, walaupun sering diabaikan. Keadaan ini bermakna bahawa kekurangan sistem yang di bawah kajian tidak dapat dikesan dan keadaan ini menjadi kemungkinan buruk seterusnya..
Contoh peristiwa quasifallas
Seperti yang dijelaskan di atas, beberapa kajian mengenai subjek mengklasifikasikan kejadian quasifallas kepada dua jenis: yang dikesan sebelum mencapai pesakit dan mereka yang mencapai pesakit tetapi tidak menyebabkan kerosakan.
Bergantung kepada ini, yang dikesan sebelum mencapai pesakit boleh berlaku kerana kekuatan sistem dan kawalan yang sama yang dirancang oleh organisasi, atau oleh campur tangan yang tidak dirancang (peluang).
Kes 1
Pesakit yang dimasukkan ke hospital dan ditempatkan di bilik berkongsi dianggap.
Jururawat yang bertugas bersedia untuk mentadbir ubat-ubatan yang ditunjukkan oleh doktor yang hadir, tetapi tidak sengaja memberikan pil kepada pesakit lain di dalam bilik.
Pesakit lain menyedari bahawa ini bukan ubat-ubatannya, tidak mengambilnya dan memberi isyarat kepada jururawat supaya ubat-ubatan itu dapat diberikan kepada pesakit yang betul.
Keadaan ini menunjukkan potensi yang tinggi untuk kerosakan, kerana pesakit yang mengalami masalah kognitif atau kurang sadar mungkin telah mengambil ubat-ubatan yang salah.
Kes 2
Orang yang bertanggungjawab ke atas farmasi hospital, semasa membuang ubat pesakit, memerhatikan dalam sistem yang mengatakan pesakit sedang mengambil ubat lain yang membayangkan kontraindikasi yang diketahui..
Dia memutuskan untuk pergi ke doktor penyeliaan, memberitahu dia bahawa salah seorang doktor yang bertugas telah menetapkan ubat-ubatan yang contraindicated dan meminta kelulusan penghapusan permintaan itu..
Doktor bersetuju dengan kriteria dan meneruskan pembatalan preskripsi perubatan, sebagai kejadian buruk tidak berlaku memandangkan kawalan yang dilakukan dengan rekod sebelumnya dalam sistem ubat pesakit..
Kes 3
Pesakit tidak sedarkan diri tiba di bilik kecemasan, tanpa keluarga atau sahabat. Di dalam penjagaan ia diputuskan untuk memohon ubat yang ingin tahu ia alergik.
Salah seorang doktor pemastautin menyedari dan segera menggunakan ubat untuk meredakan alergi. Ini memberi, tanpa menyebabkan mudarat kepada pesakit, atau menjejaskan pemulihan seterusnya.
Kebanyakan peristiwa ini tidak dirakam, mengurangkannya. Pelaporan dan kawalan yang tepat terhadap peristiwa-peristiwa separa kesalahan mengelakkan kemungkinan kejadian buruk yang berlaku dalam penjagaan pesakit.
Topik yang menarik
Acara Sentinel.
Rujukan
- Agensi Penyelidikan dan Kualiti Kesihatan (2017) ._ Peristiwa-peristiwa yang Berbahaya, Kehilangan Dekat, dan Kesilapan. Diambil dari psnet.ahrq.gov
- González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Pembangunan keupayaan untuk mengenal pasti dan melaporkan kejadian buruk dalam pelajar sarjana muda. Pendidikan Perubatan Diambil dari: ems.sld.cu
- Sheikhtaheri, A. (2014). Berhampiran Misses dan Kepentingan mereka untuk Meningkatkan Keselamatan Pesakit. Jurnal Kesihatan Awam Iran. Diambil dari ncbi.nlm.nih.gov
- Majlis Keselamatan Kebangsaan. Pelaporan berhampiran terlepas. Diambil dari safetyandhealthmagazine.com
- Persatuan Perubatan Hospital (2006). Berhampiran Misses. Diambil dari the-hospitalist.org